Iscrizione alla Pistoia - Abetone
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| Nome * |
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| Cognome * |
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Data di Nascita *
(GG-MM-AAAA) |
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| Indirizzo (via)* |
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| Cap * - Località * |
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| Provincia * |
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| Fax |
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| E-Mail |
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| Gruppo Sportivo * |
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| Codice Fidal |
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| Certificato Medico (obbligatorio se non tesserato) |
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| Tessera numero |
Ente:
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| Traguardo * |
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| Traguardo | Entro il 14.6.08 | Dal 15 al 28.6.08 |
| Abetone (km 50) | € 25,00 | € 30,00 |
| S. Marcello (km 30) | € 15,00 | € 20,00 |
| Le Piastre (km 14) | € 5,00 | € 7,00 |
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Pagamento *
(intestare a: ASCD "Silvano Fedi" C.P. 384 - 51100 Pistoia) |
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| Importo Pagato * |
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| Prima partecipazione ? |
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| Iscritto alla 50km di Romagna ? |
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| Note |
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* = campi obbligatori
Dichiaro di conoscere ed accettare il regolamento della 33a Pistoia-Abetone Ultramarathon del 29.6.2008. Dichiaro di essere in possesso di idoneo certificato medico ai sensi dei D.M. 18/2/82 e 28/2/83. Dichiaro inoltre, sotto la mia personale responsabilità, di aver dichiarato la verità (art.2 Legge 4/1/68 n.15 come modificato dall'art.3, comma 10 Legge 15/5/97 n.127) e di sollevare gli organizzatori da qualsiasi responsabilità civile e penale per danni a persone e/o cose da me causati o a me derivati. Ai sensi dell'art. 10 della legge 675/96 (disposizioni relative al trattamento dei dati personali), esprimo il consenso all'utilizzazione dei miei dati personali per le finalità connesse o strumentali all'organizzazione della gara e per formare l'archivio storico della manifestazione.
Affinché l'iscrizione sia valida, fotocopia del tesserino (o del certificato medico) e della ricevuta di versamento della quota iscrizione deve essere inviata per fax (indicando che sono relative a iscrizione on-line) o fornite al momento del ritiro del pettorale.
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Classifiche e tempi 
